Первая задача специалиста анализирующего болевой синдром состоит в формулировке паттерна боли. Что такое паттерн? Паттерн это дословно выкройка, трафарет. Паттерн это стандартное, типичное представление о некотором феномене.

 

Формулировка паттерна боли.

Для чего нужна эта формулировка? Каждому болевому синдрому соответствует свой паттерн, создавая из отдельных признаков рисунок боли врач формулирует общую картину, из которой создаётся клинический диагноз.

Первая составляющая паттерна боли- ХАРАКТЕР БОЛИ.

1.Постоянная боль. Термин постоянная означает, что она не изменяется по своей интенсивности в течении по крайней мере получаса, частота изменений не составляет меньше этого интервала времени и тем более не изменяет свой интервал в течении секунд.

2.Невралгическая боль. Изменяет свою интенсивность в течении нескольких секунд, поражая больного интенсивными выстрелами. Невралгическая боль в смысле изменений болевых ощущений — противоположная постоянной.

3. Симпатическая боль. Она — жгучая как кипяток или перец, разливается по области боли но без четкой локализации, она то расширяется, то уменьшает своё пространство.

4. Симпатическая с вегетативными проявлениями. По характеру она такая же как и предыдущая. Но в её характеристику и рисунок добавляются вегетативные феномены — покраснение, побледнение места боли, появление феномена пиалоарексии — волосы на коже поднимаются и появляется так называемая гусиная кожа. При таких болях на лице могут быть такие вегетативные феномены как слезотечение из глаза на стороне боли, выделение слизи из ноздри на стороне боли, расширение или сужение зрачка, покраснение лица на стороне боли.

5. Невралгическая с вегетативными проявлениями. Невралгическая боль со всеми её признаками как было описано в разделе 2. , то есть с главным признаком- частые болевые приступы, к которому присоединяются вегетативные проявления в виде слезотечения. Выделения из носа, покраснение или побледнение лица. Иногда вегетативные проявления могут генерализоваться в виде повышения Артериального давления, тахикардии, боли в животе из — за спазма.

Вторая составляющая паттерна боли ФЕНОМЕНЫ СОПРОВОЖДАЮЩИЕ БОЛЬ

1. Зрительные феномены, например появление фотопсий (вспышек света перед глазами, молний или феномена яркий чёрных падающих снежинок), появление скотом (участков выпадения зрения), иллюзии, галлюцинации.

2. Вкусовые феномены — ощущение вкусов во рту

3. Обонятельные феномены — ощущение запахов, несвязанных с тем, что окружает человека. Запахи могут быть как приятные, так и отталкивающие.

4. Эмоциональные феномены — различного рода эмоции, как адекватные существующей ситуации, так и нет.

  1. Потеря сознания, как с судорогами, так и без них

Третья составляющая паттерна боли. ДИНАМИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА.

  1. Суточная динамика. Как изменяется болевой синдром в течении суток, связь его с сном, физической активностью и пассивностью.

  2. Динамика боли на теле и первичный очаг. Где первично началась боль, как распространяется и на какие области.

Третья составляющая паттерна болевого синдрома. Поза больного.

  1. Какая поза вызывает облегчение боли -анталгическая поза, какая поза вызывает усиление боли.

  2. Поза при движении в какой позе больной передвигается, как встаёт с постели, со стула, спускание и подъем по лестнице.

Четвертая составляющая паттерна болевого синдрома Периферические проявления болевого синдрома.

1.Миотонические феномены — как напряжены мышцы тела, напряжение каких мышц вызывает усиление боли, степень напряжения мышц.

  1. Трофические феномены в зоне боли — гипотрофии (уменьшение объема) мышц, повреждения кожи, её изменения, пролежни, сыпь, разрастания, пигментация, отеки

    Пятая составляющая паттерна боли — Воспроизводимость боли и триггерные механизмы.

    Триггер переводится как курок. Триггер это участок тканей при раздражении которого появляются или усиливаются боли. Воспроизводимость боли это — возможность получить, воспроизвести характерную боль при раздражении определённых участков ткани.

    Шестая составляющая паттерна боли — Связь болевого феномена и иннервации.

    Это означает в зоне какого нерва, корешка или сплетения находится боль.

Седьмая составляющая паттерна боли — Психические феномены сопровождающие боль.

Это могут быть смех, плач, крик истероидное поведение, застывание в вычурной позе, стремление к уединению или к передвижению.

Таким, образом рекомендованная схема наиболее полно описывает характер болевого синдрома.

Привожу примеры описания боли при помощи рекомендуемой схемы:

  • У больного имеется невралгическая боль в верхней левой половине лица с симпатическим оттенком и вегетативными реакциями в виде слезотечения и выделения большого количества слизи из ноздри на стороне боли, без зрительных феноменов, суточного колебания болевого синдрома , болевой синдром начинается в височной области и распространяется на верхнюю левую половину лица, болевой синдром воспроизводится при раздражении холодом области лица, кожных триггеров нет. Болевой феномен локализуется в области иннервации носоресничного ганглия. При болевой атаке больной стремится к изоляции со световой и звуковой гиперестезией.

  • У больного имеется постоянная боль в области пояснично -крестцового перехода с иррадиацией по задней поверхности левой ноги, усиливающаяся ночью, и уменьшающаяся при ходьбе. Болевой синдром воспроизводится и усиливается при раздражении кожно — мышечных триггерных зон в области пояснично — крестцового перехода и задней поверхности бедра.

Измерение боли. Объективная оценка болевого синдрома.

Болевой синдром можно измерить. Людям, не представляющим как это сделать это заявление кажется парадоксальным. Тем не менее в этом нет ничего удивительного. Идея проста и очевидна. Существует шкала измерения боли, она называется ВИЗУАЛЬНАЯ АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА, сокращённо ВАШ.

Пациенту предлагается оценить свою боль в процентах от 0% - то есть когда нет боли, и 100% когда боль максимальна и непереносима. При лечении болевого синдрома больному повторно задают вопрос о интенсивности болевого синдрома и он называет цифру. Таким образом мы представляем себе объективную ДИНАМИКУ боли. Конечно боль у одного больного нельзя сравнить с болью у другого больного, но оценить реакцию на проводимое лечение мы можем. Визуальная аналоговая шкала общепризнанный механизм измерения боли.

Понятие о центральной и периферической боли.

Существует периферическая и центральная (нейропатическая) боль. Внешне они могут выглядеть одинаково и иметь достаточно близкий паттерн, но по своему механизму эти боли являются разными.

Механизмы периферической боли.

  1. Воспаление.

  2. Венозный застой.

  3. Механические нарушения приводящие к разрушению тканей или патологической нагрузке на них (перегрузка, растяжение)

  4. Компрессия нервного ствола в костных каналах

  5. Компрессия нервного ствола объемным процессом (опухоль, абсцесс, патологически изменённые сосуды)

  6. Механизмы сдавления нервного ствола патологически изменёнными мышцами, так называемые туннельные синдромы.

  7. Механизмы скручивания твердой мозговой оболочки в спинномозговом канале и раздражения корешков.

  8. Перегрузка сократимых структур неадекватной физической нагрузкой. Так называемые миофасциальные синдромы.

  9. Патологическое механическое блокирование суставов.

  10. Метаболические (обменные) изменения приводящие к развитию болевого синдрома

  • сахарный диабет 1 типа

  • метаболический синдром или сахарный диабет 2 типа

  • острая или хроническая алкогольная нейропатия

  • процессы нарушения всасывания и обмена витамина В12

Необходимо понимать, что эти механизмы практически всегда взаимосвязаны и взаимодополняющие , что в механизме развития болевого синдрома всегда присутствуют несколько вышеперечисленных механизмов.

Центральная или Хроническая боль.

Центральная или Хроническая боль принципиально иное явление, чем острая. Хроническая в данном случае не означает, что она началась давно. Эта боль может иметь и небольшой срок. Механизм этой боли состоит в том, что в центральной нервной системе образуется очаг возбуждения, который поддерживает ощущения боли уже без периферических процессов. Боль становится виртуальной, очаг становится само поддерживающимся.

Центральной болью является боль при невралгии тройничного нерва, все виды боли с вовлечением вегетативных ганглиев, поражение периферических нервов при диабете, а так же длительно существующие болевые синдромы например при заболеваниях позвоночника.

В чём разница подходов при лечении.

Периферическая боль лечится устранением механизмов боли приведённых выше, в основном это воспаление и сопутствующие ему факторы.

Центральная боль лечится тем, что необходимо воздействовать на очаг возбуждения. Поскольку, по своей функции он напоминает эпилептический, то и эффективными при такой боли оказываются некоторые противосудорожные препараты. Это Тебантин и Лирика.